به دليل عدم انجام معاينات كامل پزشكی به صورت حضوری، اين فرم صرفاً جهت تبادل نظر پزشكی می باشد.
(پر کردن فیلدهای ستاره دار الزامی می باشد)

 

* ضروری
* نام و نام خانوادگی :
* جنسیت :
* سن :
* ایمیل :
* شهر/کشور :
آدرس :
* موضوع مشاوره :
* متن سوال :
عکس رادیولوژی :
درصورتی که عکس رادیولوژی دارید ارسال کنید. فرمت عکس بصورت pdf یا تصویر باشد و حجم آن از 2 مگابایت بیشتر نباشد.
جواب آزمایش :
درصورتی که جواب آزمایش دارید ارسال کنید. فرمت عکس بصورت pdf یا تصویر باشد و حجم آن از 2 مگابایت بیشتر نباشد.
* کد تصویری