فرم گزارش خطا (داوطلبانه و مشاهده شده)

مشخصات گزارش‌دهنده خطا (در صورت تمایل تکمیل شود)

نام و نام خانوادگی

تحصیلات

سمت

نام و نام خانوادگی بیمار

سن بیمار

جنس بیمار

تاریخ بستری

تشخیص بستری

بخش یا مکان وقوع خطا

۲- نوع خطا

نزدیک به خطاخطای ناخواستهبدون آسیبآسیب شدید

۳- حیطه خطا

پزشکیپرستاریسایر

تاریخ وقوع خطا

تاریخ گزارش خطا

نوع شیفت

صبحعصرشب

۵- شرح خطا (لطفاً به شکل خلاصه و دقیق توضیح دهید این خطا چگونه اتفاق افتاده است)

۶- اولین اقدامی که پس از خطا انجام شد؟

۷- عوارض و پیامدها (آیا این خطا عوارض و پیامدی برای بیمار داشته است؟)